Проявление и течение хронической обструктивной болезни легких

Болезни бронхолегочной системы, сопровождающиеся ограничением свободного тока воздуха по дыхательным путям, протекают со схожей симптоматикой, но их первопричинами являются несколько нозологических форм: хронический бронхит, хронический обструктивный бронхит и эмфизема, объединяясь в термин «хроническая обструктивная болезнь легких».

• Вторая стадия
• Третья стадия
• Терминальная стадия

Как проявляется заболевание?

Симптомы, патогенез и осложнения ХОЗЛ во многом определяются «пусковым» заболеванием. Зачастую, прижизненно врачам так и не удается выяснить, какая из этих болезней приводит к ХОБЛ. Так как наиболее часто и хронический обструктивный бронхит, и эмфизема протекают одновременно, да и яркая симптоматика, которая заставляет взрослого человека обратиться к врачу, наступает уже на стадии выраженных патологических изменений структуры бронхиального дерева, не позволяющих провести четкую дифференцировку.

Симптомы, позволяющие заподозрить ХОБЛ

Заболевание инициировано курением, неблагоприятными экологическими факторами и проявляется у лиц, предрасположенных к нему генетически. Чаще болезнь диагностируют у мужчин 40-50 лет.

Согласно данным Европейского респираторного общества, на начальных стадиях ХОЗЛ диагностируются у 25% пациентов. Отличительная Особенность ХОБЛ заключается в том, что история ее развития может насчитывать не один десяток лет.

Основополагающие симптомы ХОБЛ

Очень редко ХОБЛ начинается с одышки. Это свойственно пациентам, имеющим производственный контакт с мелкодисперсным аэрозолем вредных веществ в воздухе рабочей зоны, и генетическую предрасположенность дефицита антитрипсина, приводящему к раннему развитию эмфиземы.

Особенность ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий.

Перекрестные симптомы ХОБЛ и бронхиальной астмы:

Доля пациентов с признаками бронхиальной астмы и ХОБЛ по различным данным составляет от 15 до 30%. Бронхиальная астма проявляется в любом возрасте, а яркие клинические проявления ХОБЛ наступают после 40 лет.

Начальные стадии ХОБЛ

Стадийность ХОЗЛ рекомендована глобальной инициативой Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD – GOLD, 2011-2014. Клиническая картина ХОБЛ имеет отличия на разных стадиях болезни. Течение ХОБЛ определяется показателями спирометрии.

Нулевая стадия или состояние предболезни характеризуется повышенным риском ХОБЛ у лиц, имеющих постоянный продуктивный кашель, но при исследовании функций внешнего дыхания – они остаются в пределах нормы. Фактически, нулевая стадия соответствует клинике начинающегося хронического бронхита:

• утренний кашель,
• усиление кашля в холодную и дождливую погоду,
• явное облегчение самочувствия летом,
• утреннее откашливание мокроты слизистого характера.

Если человек кашляет на протяжении 3 месяцев в году 2 последовательно идущих друг за другом года, то выставляется диагноз «хронический бронхит».

Легкое течение или 1 стадия имеет следующие признаки:

• ОФВ1 больше 80% от нормального уровня,
• ночной или утренний кашель,
• утром откашливается мокрота слизистого характера, которая при обострениях становится гнойной,
• ночное обильное потоотделение («симптом мокрой подушки»),
• усталость,
• обострение 1 раз в год (с госпитализацией). Во время обострения в легких прослушиваются сухие хрипы, жесткое дыхание. Интоксикация выражена слабо, температура повышается до 38 °C.

Первая стадия протекает без одышки – без выраженных деструктивных изменений ткани легких, поэтому является обратимой. На этой стадии возможны обострения, они представляют собой комплекс признаков:

1. Усиление одышки с ее нарастанием по сравнению со стабильным течением.
2. Появление или нарастание темпов кашля.
3. Свистящее дыхание.
4. Ощущение сдавления в груди.
5. Прибавка массы тела за счет отеков.
6. Спутанность сознания.
7. Нарастание слабости.
8. Выраженное снижение физической активности.
9. Характер мокроты меняется со слизистой на гнойную, а также увеличивается ее количество.

Для обострения ХОБЛ не характерна лихорадка (температура выше 38 °C) и боль в груди. Данные симптомы свидетельствуют о развитии осложнений: пневмонии, ТЭЛА, пневмоторакса, плеврита и др.

Причины обострений:

• инфекционные респираторные заболевания, вызванные гемофильной палочкой, стрептококком пневмонии, моракселлой, вирусом гриппа и парагриппа, риновирусом, респираторно-синтициальным вирусом, аденовирусом, микоплазмой, хламидиями, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком,
• вредные производственные факторы (диоксид азота и серы, твердые частицы, озон),
• аритимии, сердечная недостаточность,
• ТЭЛА,
• спонтанный пневмоторакс,
• примерно в 30% случаев причину установить не удается,
• некоторые лекарственные средства (успокоительные препараты растительного и синтетического происхождения, снотворные, бета-адреноблокаторы и др.).

Поздние стадии

При легком течении болезни и средней степени тяжести, в дыхательных путях чаще персистирует стрептококк пневмонии, а при тяжелом и крайне тяжелом – гемофильная палочка, моракселла, синегнойная палочка и другая грамотрицательная флора.

Начиная со 2 стадии, хроническая обструкция становится необратимым процессом.

Вторая стадия

На второй и третьей стадии болезни явления одышки, хрипов, кашля, продукции мокроты в течение недели и суток меняются. Среднетяжелое течение или 2 стадия ХОБЛ характеризуется:

• утром откашливается мокрота слизистого характера в значительном объеме,
• ОФВ1 51-79% от нормального уровня,
• кашель в течение всего дня и носит постоянный характер,
• температура повышается только при обострениях,
• дыхательная недостаточность 1 степени,
• при значительной физической нагрузке одышка и тахикардия,
• нарастание слабости и усталости,
• нарушение сна,
• потливость,
• прогноз смертности в течение 3 лет равен 11%,
• обострения регистрируются 2 раза в год. Протекают с нарастанием одышки, обильным отхождением мокроты гнойного характера, усилением кашля. В легких – сухие и влажные хрипы. Характерен легкий цианоз носогубной складки.

Третья стадия

Наиболее «тяжелым временем» в течение дня для больных ХОЗЛ считается утро, а именно утренняя активность. Это связано с преимущественным принятием лекарств в конце предыдущего дня. Утренние признаки замечают лица с тяжелым течением ХОБЛ и курильщики:

• пробуждение из-за необходимости откашляться,
• стойкий кашель,
• одышка,
• трудности при принятии душа, вытирании тела, заправке постели, надевании обуви, подъеме и спуске по лестнице.

Для того, чтобы облегчить утренние симптомы заболевания, следует пересмотреть режим приема лекарств, сдвинув его на более позднее время.

Тяжелое течение ХОБЛ или 3 стадия характеризуются следующими признаками:

• ортопноэ: вынужденное положение тела для облегчения дыхания (наклон туловища вперед, и упор руками о колени или край постели),
• ОФВ1 31-49% от нормального уровня,
• обильное количество слизисто-гнойной откашливаемой мокроты,
• постоянный кашель на протяжении дня,
• при незначительной физической нагрузке одышка и тахикардия,
• дыхательная недостаточность 2 степени,
• присоединение пневмонии,
• прогноз смертности в течение 3 лет равен 15%,
• симптомы дыхательного ацидоза: бессонница и головные боли,
• вечернее и утреннее повышение температуры до 37,5 °C,
• формирование легочного сердца: отеки в вечернее время, цианоз носогубной складки, кончиков пальцев,
• обострения 3 раза в год: выраженное усиление одышки, особенно в положении лежа, усиление кашля, усугубление отеков, в легких разнокалиберные влажные хрипы и ослабленное дыхание, выраженные симптомы интоксикации.

Терминальная стадия

На 4 стадии течение болезни крайне тяжелое и угрожает жизни больного. Быстро прогрессирующее крайне тяжелое и тяжелое течение характерно для ХОБЛ курильщиков. Терминальная стадия проявляется следующими симптомами:

• ОФВ1 меньше 30% от нормального уровня,
• постоянная одышка и надсадный кашель, свистящие хрипы, которые слышны со стороны, дыхательная недостаточность прогрессирует (3 степень),
• симптомы интоксикации выражены сильно,
• частые обострения,
• присутствуют осложнения: хроническая пневмония, пневмоторакс, пневмофиброз, рецидивы острой дыхательной недостаточности,
• хроническая застойная сердечная недостаточность: отеки, анасарка, скопление экссудата в брюшной полости (асцит), увеличение и цирроз печени, тошнота, рвота, цианоз конечностей и лица,
• прогноз смертности в течение 3 лет равен 24%.

На поздних стадиях болезни воспаление принимает системный характер, начинают страдать все органы и ткани. На поздних стадиях ХОБЛ возможны внелегочные заболевания:

• мышечная гипотрофия: потеря мышечной массы и силы,
• снижение массы тела,
• возрастание частоты переломов,
• анемия,
• полицитемия.

Психосоматические «маски» ХОЗЛ

Течение ХОБЛ характеризуется так называемыми психосоматическими «масками», причем клинические исследования показывают, что в последние годы наблюдается тенденция к росту такой симптоматики при ХОБЛ. Расстройства адаптации или тревожные расстройства характеризуются дисбалансом в работе вегетативной нервной системы, а именно выражаются в повышении тонуса симпатической ее части. Это проявляется следующими симптомами:

• тахикардия,
• потливость,
• холодные и влажные ладони,
• сухость во рту,
• ощущение комка в горле,
• чувство нехватки воздуха,
• метеозависимость,
• учащение дыхания в душных помещениях, на холодном воздухе.

Признаки, характерные для ХОБЛ со стороны психического статуса:

• нервозность,
• беспокойство,
• нарушение сна, яркие сновидения, мучительное пробуждение,
• неспособность сконцентрироваться,
• повышенная утомляемость.

Пациенты ипохондричны: постоянно находятся в поиске новых симптомов, театрально предъявляют жалобы на свое самочувствие. При ХОЗЛ тревожные расстройства на 2-3 стадии регистрируются у 60% больных, а высокий уровень депрессии – у 30%.

Механизм развития тревожности связан с повторяющимися состояниями гиперкапнии (повышение уровня углекислого газа в крови). Углекислый газ раздражает нервные клетки отделов головного мозга, контролирующие реакции тревоги.

Больные ХОБЛ описывают свое состояние «плохими» и «хорошими» днями. Один из примеров описания «хорошего» дня: «…я просыпаюсь в хорошем настроении, делаю обычные дела, чувствую себя свежим, кашель не беспокоит, хрипы не чувствую, но по лестнице поднимаюсь с трудом из-за одышки, пробовал пылесосить: сажусь и работаю одной рукой, если нужно использовать ингалятор, то я спокойно задерживаю дыхание&#8230,»

«Плохие» дни больные описывают следующим образом: «…ночь была очень плохая, дважды пользовался ингалятором, проснулся вялый, не смог сразу встать с постели – пришлось подождать, принял лекарства, и стало немного лучше. Целый день лежу в постели, встаю и шатаюсь, чувствую свое дыхание и много мокроты – она вызывает постоянный кашель, устаю дышать, не могу принять ингаляцию – не могу задержать дыхание…»

Бронхитические и эмфизематозные фенотипы ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких протекает по бронхитическому и эмфизематозному типу. В каждом из этих типов будет преобладать клиника либо бронхита, либо эмфиземы.

Для эмфизематозного типа характерны следующие симптомы:

• одышка экспираторного типа (затруднен выдох),
• позднее развитие легочной гипертензии,
• застойная сердечная недостаточность выражена минимально,
• гиперкапния развивается на поздних стадиях,
• выраженная и постоянная дыхательная недостаточность,
• редкое присоединение респираторных инфекционных болезней,
• малопродуктивный кашель,
• дыхание в легких ослаблено, прослушиваются сухие хрипы,
• при вдохе наблюдается пульсация и выбухание шейных вен, которые спадаются на выдохе,
• участие в дыхании дополнительных мышц (мышцы шеи, брюшного пресса, верхнего плечевого пояса),
• редко развивается острая дыхательная недостаточность,
• наиболее частые осложнения: пневмомедиастинум, спонтанный пневмоторакс,
• дыхательный объем легких увеличен,

Яркая клиника появляется на 7-11 лет позднее и продолжительность жизни на 6-9 лет больше по сравнению с бронхитическим типом.

Бронхитический тип проявляется следующими признаками:

• чаще всего развивается у заядлых курильщиков,
• прогрессирующий длительный продуктивный кашель,
• присоединение бронхолегочных инфекций наблюдается часто,
• позднее развитие одышки, усиливается она при обострениях,
• характерен избыток массы тела,
• умеренная дыхательная недостаточность,
• цианоз выражен сильно,
• значительные отеки,
• быстрое развитие легочной гипертензии и, как результат, легочного сердца,
• регистрируются рецидивы острой дыхательной недостаточности,
• из последствий и осложнений характерны: вторичная полицитемия, пневмония, хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность с застоем венозной крови в большом круге кровообращения.

Наряду с эмфизематозным и бронхитическим типами, также существует часто обостряющаяся ХОБЛ и раннее ее начало (до 40 лет). Подходы к лечению различных типов этого заболевания строго индивидуальны.

(Пока оценок нет)

Загрузка...